胸部 CT 如何定位？4 步教你看圖識病

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導語
胸部 CT 如何定位？4 步教你看圖識病

CT 對評價各種胸膜及肺實質疾病都具有相當大的價值，主要在於：

鑒別胸膜和肺實質性病變；

對肺和胸膜病變準確定位、確定范圍；
顯示胸腔積液的特征是遊離性還是包裹性，顯示胸膜本身病變特征等。

筆者總結整理瞭「胸膜病變」的 CT 要點，和廣大醫師一起學習交流。
1 
概念先行 
認識胸膜的 4 個結構
1. 何為「胸膜」？
指襯覆於肺表面、胸廓內面、膈上面及縱隔側面的一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部（圖 1）。
2. 何為「漿膜」？
由間皮和富含血管的薄層疏松結蹄組織構成。
3. 何為「間皮」？ 
其本質是單層扁平細胞，襯覆於胸膜、腹膜和心包膜表面的稱間皮（註：間皮和內皮的組織學區別及功能需自行復習）。
4. 何為「胸膜腔」？
指壁胸膜與臟胸膜之間的密閉潛在腔隙，左右獨立，互不相通（圖 1）。

圖 1 胸膜及膜腔
2
解剖入手
熟知「正常」胸膜及胸壁
胸膜表面及相鄰胸壁是由許多層狀排列包繞著肺並覆蓋在胸腔內表面，充分理解這些結構的解剖對學習胸膜疾病及 CT 表現具有總要的作用。
1. 八層結構
結合圖 2，由內向外分別為：
臟層胸膜（Visceral Pleura）、壁層胸膜（Parietal Pleura）、胸膜外脂肪（Extrapleural Fat）、胸內筋膜（Endothoracic Fascia）、最內肋間肌（Innermost Intercostal Muscle）、肋間脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）、肋間內肌（Inner Intercostal Muscle）、肋間外肌（Outer Intercostal Muscle）。

圖 2 胸膜及相鄰胸壁結構
2. 正常 CT 表現
如圖 3，正常人 HRCT 上，在肋骨間隙的前外側及後外側可見到 1～2 mm 厚的軟組織密度線狀影，主要包括：
臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜外脂肪、胸內筋膜、最內肋間肌。

圖 3 胸膜及胸壁正常 CT
因胸膜、胸膜外脂肪、胸內筋膜解剖上本身在肋骨內面，因此，常規 CT 上較難顯示，如果肋骨內側見軟組織線條影，通常診斷為胸膜增厚和積液。
在脊柱旁區，最內肋間肌缺如，肋間血管走形脊柱旁脂肪（空箭頭），因此，HRCT 上表現壁層胸膜和胸內筋膜形成一條很細的線（圖 4）。

圖 4 
3. CT 上易誤認為胸膜增厚的解剖結構
有些患者肋下肌和胸橫肌也類似胸膜增厚。

在前方，心臟和近胸骨下部或劍突水平，胸橫肌可位於肋骨和肋軟骨前面（圖 5A）；
在後方，在少數患者的一根或多根肋骨內面可見一條 1～2 mm 厚的線，即肋下肌（圖 5B）。


圖 5 胸橫肌和肋下肌
肋間靜脈在脊柱旁區通常可見，CT 上酷似胸膜增厚，但這些密度增高影與奇靜脈及半奇靜脈相連，可以鑒別（圖 6）。

圖 6 胸橫肌和肋下肌
3 
鑒別要點 
葉間裂 CT 表現
葉間裂是臟層胸膜的內陷，不同程度上分隔肺葉。學習葉間裂的相關解剖知識對於鑒別胸膜和肺實質病變至關重要。

圖 7
1. 斜裂（主裂）
將左肺上葉與下葉分開，將右肺上中葉與下葉分開（圖 7）。

右側斜裂在下部比較完整，但僅有 30% 人右側斜裂是完整的，30% 的人接近完整。
左側斜裂僅 27%～60% 是完整的，但兩葉之間相連的肺實質范圍很小；
CT 表現為薄的、界限清晰的線狀影（圖 8），被厚約 1 cm 的無血管區包繞（圖 9）。


圖 8 葉間裂

圖 9 斜裂 
2. 水平裂（次裂）
水平裂分隔右肺上葉和中葉，水平裂不完整約見於 78%～88% 的患者，很常見；水平裂通常外側不完整，造成上葉和中葉肺實質相連。
水平裂在常規軸位 CT 上很少能見到，其位置正好平行於掃描層面，因此，水平裂在 CT 上的表現變化大，且取決於它對於掃描層面的走向（圖 10）。

圖 10 水平裂與斜裂 CT 示意圖

如果水平裂向尾端成角，則斜裂與水平裂表現相識，斜裂在後，水平裂在前（圖 10 A、圖11 AB）；
如果水平裂向尾端凹陷，則水平裂出現在兩個位置上，表現為橢圓形或三角形（圖 10 B、圖11 C）。


圖 11 水平裂與斜裂 CT
3. 副裂
多達 50% 的肺可見副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（圖 12）。
目前未發現副裂有何明確的臨床意義，但辨認副裂有助於診斷與葉間裂有關的病變。

圖 12 副裂
（1）奇裂和奇葉
最常見，發生率約 0.5%。
奇裂由 4 層胸膜構成（兩層壁層和兩層臟層胸膜），由於奇靜脈起源於肺外造成；奇裂是奇葉的外側緣，通常延伸至氣管後方，有時至食管後方（圖 13）。

圖 13 奇裂、奇葉
（2）下副裂
分隔雙側下葉的內側基底段與其他的基底段，在解剖上發生於 30%～45% 的肺葉，但 CT 上卻不常見（圖 14）。

圖 14 下副裂
（3）左肺次裂
解剖上見於約 15% 的正常肺，在左上葉將前段與舌段分隔開（圖 15）。

圖 15 左肺次裂
（4）其他
左肺奇裂，類似右肺奇葉，左側錯誤的肋間上靜脈走形於其中；上副裂，分隔下肺葉的尖段和其餘肺段；發育不全的葉間裂偶爾可見包裹異常的心底支氣管。
4 
慧眼定位 
胸膜病變 CT 定位特征 
外周病變分為胸膜外、胸膜、肺實質，可通過 CT 的橫斷面圖粗略定位病變位置（圖 16）。

圖 16 病變病定位示意圖
1. 胸膜外病變
通常位於壁層胸膜及臟層胸膜下，推移表面的壁層及臟層胸膜，病灶與胸壁間呈鈍角（a）。
可同時伴其他改變，如肋骨破壞或肌肉侵犯則更能幫助確定原發部位在胸膜外。
2. 胸膜病變
通常局限於胸膜腔內，與胸膜外病變形態相似，病灶與胸壁間呈鈍角（b）；但帶蒂的胸膜變病，可能會突入肺實質內，與胸壁呈銳角（c）。
另外，胸膜纖維化可造成臟層胸膜和壁層胸膜的融合，導致胸膜病變和胸腔積液的 CT 異常表現（d）。
3. 肺實質病變
如果病變在胸膜下可以與胸膜相連，與胸壁呈銳角（e、f），但如果病變非常大，肺實質病灶也可以與胸壁形成銳角，因此僅憑與胸膜的接觸來定位費外周病變是十分有限的。
鑒別肺實質病變與胸膜病變的另一個難點是：
肺實質內原有空腔內的液體，如肺大泡內的液體可以表現為包裹性的胸腔積液，鑒別診斷隻能通過參照之前的 CT 片（圖 17）。

圖 17 肺大泡感染
備註：這隻是一份學習筆記，供醫學生和醫務工作者的學習交流使用，總結過程中難免不足之處，歡迎批評指正。
如何正確閱讀胸部CT影像 
一份完整的CT資料一般包括：病人簡介、掃描參數、胸部斷面連續圖像。在每一幅CT圖像上均用漢語拼音及英文縮寫可讀出醫院名稱、病人姓名、性別年齡、CT編號、磁盤編號、掃描日期及時間。掃描參數包括電壓（kV）、毫安秒（mAs）、掃描時間、層厚、層距、窗寬、窗位。其中窗寬（window width）是指圖像所包括的CT值范圍，它影響圖像的對比度。窗位（window level）或稱窗中心（window centre）是指窗寬上下限的平均中心值，它影響圖象的亮度。
由於CT圖象是體部結構橫斷面圖像，無前後、左右、上下重疊之虞，因此必須熟悉並掌握體部斷面的解剖結構，這是體部CT診斷的基礎。一般第一幅體部CT的圖像是定位片。與普通X線頭/胸/腹片相似，用來確定掃描的層面及層距，其上標出的層面數位置與橫斷圖像上的位置是一致的。因此要養成良好習慣，按照層面的高低順序自上而下將一系列圖像堆塑起來觀察，在自己的腦海裡形成一個三維立體圖像，這是十分重要的閱讀技巧，如果隻孤立地閱讀一幅有病變的圖像，容易將思路局限，導致片面性，甚至可作出錯誤的結論。因此這也是與普通X線頭，胸，腹，脊柱片的不同之處。
現以胸部為例，介紹在閱讀胸部CT影像中應掌握的重點。
在觀察肺內病變時首先應將病變用層層堆塑的方法明確是腫塊性還是非腫塊性的。其次要註意病變的外形、密度、鈣化及周圍結構。特別是要註意病變內有無一般胸片、體層片不能分辨的內在鈣化小點，這對判斷良、惡性會有所助益。第三對肺內單發結節灶而言，其絕對CT值並不可靠，因為有部分容積效應這一技術因素的影響。由於每一幅CT圖像都具有一定的厚度，在單位體積（即象素面積）的厚度內，可包括多種組織，這時CT值也即為這幾種組織CT值的平均數，因這種CT值所代表的組織密度並不存在，這種現象就稱為部分容積效應。如水與氣體加在一起的CT值類似脂肪。而小於1cm的鈣化灶與氣體加在一起時，其CT值類似軟組織密度，不能表示出真正的鈣化密度。隻有用薄層螺旋掃描如1-2mm層厚可以真實反映出病變的CT值。
在觀察縱隔病變時，需首先明確腫塊或病變來源於前/中/後縱隔，以助定性。其次同樣要註意腫塊或病變的外形、密度、鈣化及周圍結構。再次要測量病變的CT值以明確是囊性、實性還是脂肪性。有時囊性腫塊由於其蛋白質成份多，CT值增高而近似實性密度。用增強掃描以明確是否為血管性。
縱隔內的淋巴結按照AJCC-UICC 1997統一的分組方法可分成14組淋巴結，1-9組為縱隔內淋巴結，10-14組為肺內淋巴結。CT能發現5mm以下的淋巴結，在一般情況下，單個性淋巴結直徑大於15mm，多個性淋巴結直徑大於10mm時，才有病理診斷意義。炎癥、結核、肺癌、結節病、惡性淋巴瘤均可見縱隔淋巴結增大，增大是唯一的病理表現。所以應先作定位，然後再定量，最後要結合臨床有關資料甚至穿刺活檢才能明確定性。
在觀察胸膜和胸壁病變時，要註意少量的胸腔積液在CT上的征象有時與胸膜有增厚非常相似，但積液具有重力墜積效應，位置可隨著體位的變換而改變，而且積液的形態多為新月形。增強掃描亦有助於兩者的鑒別，增厚的胸膜可顯著強化，而積液則與增強前一致。
增厚的胸膜有時借助明顯的胸膜外脂肪層（通常厚約1-4mm）來辨識，後者將胸膜與胸壁組織，如肋骨、肋間最內肌、肋間靜脈或肋下肌等分開。在脂肪層的襯托下可以發現輕微增厚的胸膜，增厚的胸膜呈一孤立的線樣影。胸膜增厚見到的脂肪層可以是正常存在的胸膜外脂肪墊的反映，亦可以是胸膜炎癥的結果，這主要見於結核性胸膜增厚病人。因此，在胸膜增厚的同時，胸膜外脂肪層的增厚有助於對胸膜病變的診斷。而胸膜外脂肪層的消失則表示病變已侵犯到壁層胸膜和胸壁。
臟層、壁層胸膜增厚若同時有胸腔積液時，很容易在CT上發現，這種現象稱為 “胸膜分離征”（split-pleur sign）。發生於石棉肺患者壁層的“胸膜斑”與肺的交界面光滑，且厚度較為一致。當增厚的胸膜內發生鈣化時，鈣化多數情況下位於壁層胸膜；但慢性膿胸時發生的鈣化主要存在於臟層胸膜。在眾多累及肺間質的疾病中，明顯的壁層胸膜增厚主要見於石棉肺和類風濕關節炎的患者。以上這些都應是在胸膜病變讀片中註意的要點。 本文章頁面由<a href="http://www.adidas-lookbook.com.tw">愛迪達</a>推薦（<a href="http://www.adidas-lookbook.com.tw">http://www.adidas-lookbook.com.tw</a>;）

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by ngqn13051

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