柳葉(やなぎば)刀(かたな)重(じゅう)磅(ぽんど)研究(けんきゅう)：犠(ぎ)些(さ)抗(こう)抑(よく)鬱(うつ)藥(くすり)療(りょう)效(こう)更(こう)佳(か)？犠(ぎ)些(さ)耐(たい)受(じゅ)性(せい)更(こう)佳(か)？- 研究(けんきゅう)速(そく)遞(てい )

<p><strong>核心發現</strong></p>
<p>本項系統綜述及網絡meta分析中，全部21種抗抑鬱藥針對成人急性期抑鬱的療效均顯著優於安慰劑，比值比（OR）= 1.37-2.13。</p>
<p>將所有研究（含抗抑鬱藥 vs. 安慰劑的研究）納入分析時，抗抑鬱藥之間的差異並不大；然而，若僅考慮抗抑鬱藥之間的頭對頭比較研究，不同藥物的差異則有所放大。</p>
<p>頭對頭比較中，阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛及伏硫西汀的療效更優，而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮相對較差。</p>
<p>頭對頭比較中，阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性更優，而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脫落率最高。</p>
<p>然而，患者的具體情況、劑量選擇及治療設置等均可能為抗抑鬱藥的療效帶來不確定性。研究者希望，本項研究能夠協助患者、患者傢屬及醫生共同制定治療決策。</p>
<p></p>
<p>抗抑鬱藥是目前抑鬱癥尤其是中重度抑鬱的主要治療手段。然而，基於現有學術文獻，抗抑鬱藥整體針對抑鬱癥的療效是否真的優於安慰劑，各種抗抑鬱藥的療效及耐受性是否存在差異，目前尚存在很大的爭議，對抑鬱癥的循證學治療構成瞭困擾。</p>
<p>2009年，Andrea Cipriani等開展瞭一項meta分析[1]，對12種新型抗抑鬱藥針對急性期抑鬱的療效及可接受度進行瞭比較，並發表於《柳葉刀》。這項納入117項隨機對照研究、25 928名受試者的研究顯示，艾司西酞普蘭與舍曲林在療效及可接受度方面具有一定優勢。近幾年，新的抗抑鬱藥不斷上市，每年有大量的新研究獲得發表，因此有必要開展新的系統綜述及網絡meta分析，更新人們對於上述臨床課題的認識。</p>
<p>在這一背景下，Andrea Cipriani等對此前的工作進行瞭更新及擴展[2]，旨在綜合近年來的新證據，對21種常用抗抑鬱藥用於成年患者抑鬱癥急性期治療的療效及可接受度進行比較及排序。本項系統綜述及網絡meta分析於2018年2月21日在線發表於《柳葉刀》（影響因子 47.831）。</p>
<p>研究者對Cochrane臨床對照試驗中心註冊數據庫、CINAHL、Embase、LILACS數據庫、MEDLINE、MEDLINE In-Process、PsycINFO、監管部門網站及國際研究註冊中心進行瞭全面檢索，目標為2016年1月8日前發表及未發表的、探討21種常用抗抑鬱藥治療18歲及以上抑鬱癥急性期患者的隨機安慰劑或頭對頭對照研究；半隨機對照研究、未完成的研究及雙相障礙、精神病性抑鬱、難治性抑鬱患者占總樣本量≥20%的研究被排除在外，受試者共病嚴重軀體疾病的研究同樣未被納入。</p>
<p>本項分析所納入的21種抗抑鬱藥包括阿戈美拉汀、阿米替林、安非他酮、西酞普蘭、氯米帕明、去甲文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、左旋米那普侖、米那普侖、米氮平、萘法唑酮、帕羅西汀、瑞波西汀、舍曲林、曲唑酮、文拉法辛、維拉唑酮及伏硫西汀。主要轉歸指標為上述抗抑鬱藥的相對療效（以有效率表示）及可接受度（以全因治療中止率表示）。研究者基於成對（pairwise）比較及隨機效應網絡meta分析計算瞭比值比（ORs），具體統計學方法可查閱原文。</p>
<p><strong>研究結果</strong></p>
<p>本次分析共納入瞭發表於1979年至2016年間的522項隨機雙盲平行組對照研究，共116 477名患者，其中87 052人被隨機分入活性藥物治療組，29 425人被隨機分入安慰劑組。受試者平均年齡44歲（標準差[SD] 9），女性62.3%，絕大部分為中重度抑鬱，急性期中位治療時長為8周。409項（78%）研究由藥企贊助。主要發現如下：</p>
<p style="text-align: center;"><strong>抗抑鬱藥 vs. 安慰劑</strong></p>
<p></p>
<p style="text-align: center;">圖1 全部21種抗抑鬱藥的療效均顯著優於安慰劑（Cipriani A, 2018）</p>
<p>▲ 療效：如圖1，432項研究（n=102 443）顯示，<strong>所有</strong>抗抑鬱藥的療效均顯著優於安慰劑；其中，OR值最高者為阿米替林（2.13，95%置信區間[CrI] 1.89-2.41），最低為瑞波西汀（1.37，1.16-1.63）。</p>
<p style="text-align: center;"></p>
<p style="text-align: center;">圖2 21種抗抑鬱藥相比於安慰劑的可接受度（Cipriani A, 2018）</p>
<p>▲ 可接受度：如圖2，422項研究（n=99 787）顯示，阿戈美拉汀（0.84, 0.72-0.97）及氟西汀（0.88, 0.80-0.96，上方藍色）顯著優於安慰劑，而氯米帕明（1.30, 1.01-1.68，下方紅色）則顯著劣於安慰劑。</p>
<p style="text-align: center;"><strong>二、抗抑鬱藥 vs. 抗抑鬱藥</strong></p>
<p></p>
<p>圖3 頭對頭比較中，21種抗抑鬱藥的療效及可接受度坐標圖；橫軸為療效，縱軸為可接受度；1. 阿戈美拉汀 2. 阿米替林 3. 安非他酮 4. 西酞普蘭 5. 氯米帕明 6. 去甲文拉法辛 7. 度洛西汀 8. 艾司西酞普蘭 9. 氟西汀 10. 氟伏沙明 11. 左旋米那普侖 12. 米那普侖 13. 米氮平 14. 萘法唑酮 15. 帕羅西汀 16. 瑞波西汀 17. 舍曲林 18. 曲唑酮 19. 文拉法辛 20. 維拉唑酮 21. 伏硫西汀 （Cipriani A, 2018）</p>
<p>若分析所有研究，各種抗抑鬱藥之間療效的OR值范圍為1.15-1.55，可接受度的OR值范圍為0.64-0.83；大部分比較分析中的CrIs范圍較寬。若單獨分析194項頭對頭研究（n=34 196）：</p>
<p>▲ 療效：阿戈美拉汀、阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛及伏硫西汀的療效顯著優於其他抗抑鬱藥（OR 1.19-1.96），而氟西汀、氟伏沙明、瑞波西汀及曲唑酮的療效相對較差（OR 0.51-0.84）。</p>
<p>▲ 可接受度：阿戈美拉汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、舍曲林及伏硫西汀的耐受性顯著優於其他抗抑鬱藥（OR 0.43-0.77），而阿米替林、氯米帕明、度洛西汀、氟伏沙明、瑞波西汀、曲唑酮及文拉法辛的脫落率最高（OR 1.30-2.32）。</p>
<p style="text-align: center;"><strong>三、其他發現</strong></p>
<p>▲ 522項研究中，46項（9%）研究的偏倚風險為高，380項（73%）研究為中，96項（18%）研究為低。證據確定性（certainty）為中至極低。</p>
<p>▲ 頭對頭比較中，當某種治療手段較新或作為實驗組（而非對照組）時，其療效表現顯著更優；調整這一「新藥效應」後，抗抑鬱藥之間的差異有所縮小。</p>
<p>▲ 敏感性分析結果與上述結果無顯著差異。</p>
<p><strong>討論</strong></p>
<p>相比於9年前納入12種抗抑鬱藥的meta分析，本項研究將研究對象擴展至21種，受試者規模也有顯著增加（116 477 vs. 25 928）。</p>
<p>本項研究中，所有抗抑鬱藥的療效均顯著優於安慰劑；其中一些藥物，如艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、阿戈美拉汀及舍曲林，其有效率及脫落率的綜合表現優於其他抗抑鬱藥。針對所有研究（包括抗抑鬱藥 vs.安慰劑的研究）的分析顯示，不同抗抑鬱藥之間的差異似乎並不大；為瞭使研究結果更可靠及更有臨床指導意義，研究者將重點放在瞭頭對頭比較中，此時抗抑鬱藥的差異則有所放大。</p>
<p>本項研究的結果與此前一項針對兒童青少年抑鬱患者的meta分析[3]不同：該研究顯示，氟西汀很可能是唯一一種可有效改善這一人群抑鬱癥狀的抗抑鬱藥。之所以出現這一差異，可能與不同年齡段抑鬱機制及病因存在差異、針對年輕患者的研究數量較少及其他一些方法學差異有關。此外，年份較新、樣本量較大的研究效應量往往較小，也可能造成偏倚。</p>
<p>本項研究中，藥廠贊助這一因素似乎並不顯著影響有效率及脫落率。然而，非藥廠贊助的研究數量很少，且很多研究並未報告資金來源。此外，由於上文所提及的「新藥效應」，新藥在比較中也更占優勢，這些藥物可能存在選擇性分析及報告偏倚的風險。</p>
<p>盡管也存在某些局限性，但總體而言，本項研究提供瞭當前有關抗抑鬱藥治療成人急性期抑鬱的最全面的證據。然而，患者的具體情況、劑量選擇及治療設置等均可能為療效帶來不確定性。研究者希望，本項研究能夠協助患者、患者傢屬及醫生共同制定治療決策。</p>
<p>本項研究由英國國傢健康研究所（NIHR）牛津健康生物醫學研究中心及日本學術振興會（JSPS）資助。</p>
<p>文獻索引：</p>
<p>1. Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis.[J]. Lancet, 2009, 373(9665):746-758.</p>
<p>2. Cipriani A, Furukawa T A, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet, Published Online February 21, 2018. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7</p>
<p>3. Cipriani A, Zhou X, Del G C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis.[J]. Lancet, 2016, 388(10047):881.</p> 本專題欄目頁由<a href="http://www.adidas-lookbook.com.tw/ZX.html">adidas zx</a>推薦（<a href="http://www.adidas-lookbook.com.tw/ZX.html">http://www.adidas-lookbook.com.tw/ZX.html</a>;）


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