瞭(りょう)解(かい)成人(せいじん)體外(たいがい)心(こころ)肺(はい)復(ふく)蘇(そ)的(てき)適用(てきよう)范(はん)圍(い)

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↓血流可視化高級心肺復蘇半身模擬人↓

來源：http://www.zjhdmed.com/cn/products/CPR-180S.html;
與傳統心肺復蘇相比較，體外心肺復蘇治療的心臟驟停患者恢復自主循環可達到95%，出院生存率及出院患者的良好神經功能恢復率明顯提高。本文對成人體外心肺復發的歷史、現狀、適用范圍以及實施流程進行概述。
什麼是體外心肺復蘇？
體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR）是指在潛在的、可逆病因能夠祛除的前提下，對已使用傳統心肺復蘇不能恢復自主心律或反復心臟驟停（cardiac arrest，CA）而不能維持自主心律的患者快速實施靜動脈體外膜肺氧合（vaECMO）、提供暫時的循環及氧合支持的技術。
ECPR的歷史
1966年，已有學者認識到給CA患者實施體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以恢復心臟血流，特別是對於心肺復蘇時間延長而未恢復自主循環的患者。
此後，嬰幼兒及成人CA 患者先後應用ECPR技術。
1983年，Philips等研究發現，在5例成功實施瞭ECPR的患者中，有3 例患者存活。
1989年，美國成立體外生命支持組織，對世界范圍內使用體外膜肺氧合的病例進行登記。
根據體外生命支持組織提供的數據，到2016年，全球登記的能夠進行ECMO的機構共320餘傢，截止2017年7月，全球在該組織登記的成人ECPR患者3995例，其中1572 例（39%）脫機，1144例（28.6%）能夠出院或等到器官移植。
ECPR的現狀如何？
雖然ECPR 技術尚處於研究探索階段，目前也無大規模隨機對照臨床研究證實其療效，但動物實驗、回顧性研究及薈萃分析研究提示，ECPR能夠使特定人群從中獲益。CA患者接受ECPR治療後，出院生存率為27.6%~50%，治療後出院生存及出院患者神經功能恢復良好（格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現分級1-2）的比例是僅接受CCPR 患者的2~4倍。
2015年美國心臟病協會心肺復蘇指南建議：能夠快速實施ECPR的醫療機構可以為存在可逆病因的心臟驟停患者實施ECPR。
因此，對於可逆病因導致的心臟驟停患者，經傳統心肺復蘇治療不能恢復自主循環或反復心臟驟停不能維持自主心律的患者，如果患者和醫院的條件允許，可考慮及時使用體外心肺復蘇輔助循環及氧合。
ECPR的適應證是什麼？
2015年美國心臟病協會心肺復蘇指南指出目前沒有足夠證據推薦CA 患者常規使用ECPR，在能夠迅速獲得ECPR、CA後血流中斷短暫且潛在的CA原因是可逆的情況下可考慮使用ECPR。該指南並未明確ECPR的適應證，不同醫療機構實施ECPR 的入選標準也不盡相同，但目前認同度較高的ECPR 的適應證包括：
(1)年齡18~75周歲；
(2)CA發生時有目擊者，並有旁觀者進行CCPR，從患者CA 到開始持續不間斷高質量CCPR 時間間隔不超過15min；
(3)導致CA 的病因為心源性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；
(4)CCPR進行20min無ROSC、血流動力學不穩定或出現ROSC 但自主心律不能維持；
(5)CA患者作為器官捐獻的供體或即將接受心臟移植。
高齡CA患者使用ECPR後出院率低於年輕患者，但高於經CCPR治療的患者。曾有學者報道87歲高齡CA患者經ECPR治療存活，因此不能單純因高齡排除患者實施ECPR。
哪些是ECPR的禁忌癥？
如果患者存在如下情況，不建議選擇ECPR治療。
ECPR的禁忌證包括：
(1)心臟驟停前意識狀態嚴重受損；
(2)多臟器功能障礙；
(3)創傷性出血無法控制，消化道大出血，活動性顱內出血；
(4)有明確的拒絕心肺復蘇的意願；
(5)左心室血栓；
(6)嚴重的主動脈瓣關閉不全。
相對禁忌證包括：
(1) 主動脈夾層伴心包積液；
(2) 嚴重的周圍動脈疾病；
(3) 嚴重膿毒癥；
(4) 心臟驟停時間已超過60 min。
目前有報道嚴重膿毒癥患者使用ECPR後存活的病例，但臨床試驗結果顯示嚴重膿毒癥患者使用ECPR效果不佳。目前並無統一的體外心肺復蘇的適應證，但強調適用於由可逆因素導致的心臟驟停，且患者傢庭經濟條件和醫院的技術條件允許，體外心肺復蘇前盡早實施不間斷高質量心肺復蘇，體外心肺復蘇開始的時間以20min內合適，最遲不能超過60min。
ECPR的實施流程
由於ECPR的時效性及復雜性，需要其實施者能夠迅速建立經皮置管或外科切開置管，在預定的程序下進行有效的多學科合作。
一般情況下，院外CA患者到達醫院後，或發現院內CA 患者，主診醫師即刻進行CCPR及高級生命支持，同時評估患者進行ECPR 的指征。如果患者符合ECPR的入選標準且無禁忌證，則在床旁或手術室進行置管並連接管路。動、靜脈插管與動、靜脈管道連接成功後，臺上、臺下分別檢查核對管道，確保無誤後，先打開靜脈管道鉗，啟動ECMO泵至轉速在1500r/min 以上，再打開動脈管道鉗（以防止血液逆流），ECMO開始運轉。院外CA後實施ECPR過程如圖2 所示。

將體外循環引入復蘇可引發一些倫理問題。這些問題主要涉及ECPR 的開始和結束。雖然ECPR相對於CCPR的優勢越來越多，我們依然沒有一個明確的指南來指導治療。通常在ECPR前不能判斷它是否有效，但該技術卻能夠人工支持生命直到結束。使用ECPR的患者估計的平均住院費用為39845美元，費用極其昂貴；同時ECPR對人力資源要求密集，目前綜合水平較高的醫學中心才能開展，尚未完全普及，因此並不是所有可能獲得潛在益處患者都能夠平等地使用該技術。
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by pfvt9147433

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