這(しゃ)種(たね)治療(ちりょう)房(ぼう)顫(せん)的(てき)昂(こう)貴(たかし)手術(しゅじゅつ)，真(まこと)的(てき)得(え)推薦(すいせん)亨(とおる)？

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<p>近期，JACC發表的一項新的研究數據表明，對於接受左心耳封堵術的房顫患者，術後器械相關血栓年發生率高達7.2%，並會進一步增加卒中風險。</p>
<p><strong>作者 | 文烈心</strong></p>
<p><strong>來源 | 醫學界心血管頻道</strong></p>
<p>心房顫動（房顫），是一種普遍的疾病，一項廣泛傳播的流行病學調查表明，國內人群患病率高達<strong>0.66%</strong>，老年人中更為普遍。房顫的危害主要有三個方面，一為血栓栓塞，二為心功能受損，三為影響生活質量。</p>
<p><strong>預防血栓栓塞是重點！</strong></p>
<p>通常認為，房顫時，心房喪失收縮舒張功能，導致血流瘀滯，房顫持續48小時即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導致動脈栓塞，其中90%是腦動脈栓塞（缺血性腦卒中），10%是外周動脈栓塞或者腸系膜動脈栓塞等。<strong>所以，預防血栓栓塞是房顫治療的一個重要方面，抗凝是基石。</strong>除瞭使用華法林，新型的口服抗凝藥隨著醫保覆蓋的推進、醫生觀點的轉變、大眾的知曉度提高，也逐漸被更多應用。</p>
<p><strong>藥物抗凝有禁忌，怎麼辦？</strong></p>
<p>除瞭藥物抗凝，基於左心耳是血栓的主要形成部位這一論斷，<strong>閉合左心耳也被認為是預防房顫相關血栓栓塞事件的合理手段</strong>。除瞭外科開胸手術同期閉合左心耳外，左心耳封堵術是更受關註的一種基於介入技術的左心耳閉合手段。</p>
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<p>圖：Watchman左心耳封堵器，來源於NEJM官網</p>
<p>早在2009年8月，發表於《Lancet》的PROTECT-AF試驗，納入非瓣膜病房顫患者，隨機分配入單獨華法林抗凝治療組（n＝244），和使用Watchman封堵器閉合左心耳的封堵術治療組（n＝463），<strong>在預防卒中、血栓栓塞和心源性死亡事件方面，</strong><strong>左心耳封堵術不劣於華法林抗凝治療</strong>。後多項臨床試驗也得出瞭類似的結論。</p>
<p><strong>故，</strong><strong>左心耳封堵術被推薦用於具有預防血栓栓塞指征，但存在禁忌或不能耐受抗凝治療的房顫患者。</strong>但左心耳封堵術費用高昂，且存在一定的左心耳破裂、出血、封堵器移位脫落等風險，且因左心耳封堵術本身臨床獲益並不顯著，國內自2013年開始開展後，總體手術例數並不是很多。</p>
<p><strong>JACC研究稱左心耳封堵術存安全隱患</strong></p>
<p>而近期，《JACC》發表瞭一項法國的真實世界研究，其數據似乎表明，左心耳封堵術在實際上可能存在嚴重的隱患。</p>
<p>該回顧性研究，分析瞭2012-2017年間在法國8個中心接受左心耳封堵術患者的隨訪資料。納入連續的469例房顫患者，272例植入Watchman封堵器，197例應用Amplatzer封堵器。隨訪13 ± 13個月，339 （72.3%）例患者至少接受瞭一次評估左心耳情況的影像學檢查。</p>
<p>在89例患者中，發現98例不良事件，包括<strong>26例封堵器表面血栓形成</strong>，19例缺血性腦卒中，2例TIA發作，18例大出血，33例死亡。<strong>封堵器表面血栓形成的發生率高達每年</strong><strong>7.2%</strong>。</p>
<p>在發現封堵器表面血栓形成的26例患者中，11例接受單一抗血小板藥物治療，1例行雙重抗血小板治療，10例口服抗凝藥物，4例未服用抗凝或抗血小板藥物，這26例患者中的4例在隨訪期間發生卒中。</p>
<p><strong>筆者讀罷該論文及同期的評論，想到幾點：</strong></p>

左心耳封堵術從其誕生起，就一直表明，相對口服抗凝藥物，其臨床獲益是不大的。如果結合其高昂的費用，那麼其獲益成本分析結果可能更不樂觀，所以最多也隻能作為一種抗凝背後的二線治療手段，但是在實際臨床中，抗凝的禁忌有多強，又存在諸多疑問，所以其應用指征的把握有諸多可商榷之處。


一項醫療技術應用於臨床後，其真實世界分析也很重要，前期的臨床試驗可能因為廠傢等利益方主導，或者發表偏倚、隨訪期不夠長等原因，更多呈現瞭新技術手段有效的結果而產生誤導。但左心耳封堵器表面血栓形成，這一不良後果，確實要引起足夠重視，畢竟在同樣植入心房的房間隔缺損封堵器表面形成血栓也不時有案例報道。


當然，本研究也不能一棍子打死左心耳封堵術，該研究是單組回顧性研究，其中的不良事件發生率是否比可比較的對照組更高尚不得而知。

<p>參考文獻：</p>
<p>[1]Fauchier L,et al. Device-Related Thrombosis After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusionfor Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2018, 71: 1528?1536 </p>
<p>[2] Miguel Valderrábano. Left Atrial Appendage Occlusion Device–Related Thrombus: Certainties and Uncertainties. J Am Coll Cardiol,?2018, 71: 1537-1538.</p> 此文章內容由<a href="http://www.dozo8.com.tw/brand-19.html">愛迪達</a>推薦（<a href="http://www.dozo8.com.tw/brand-19.html">http://www.dozo8.com.tw/brand-19.html</a>;）


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